Image

Unitatea de terapie intensivă neurochirurgicală NSICU.RU
site-ul unității de terapie intensivă a Institutului de Cercetare numit după N.N. Burdenko

Traheostomie (trahee + greacă. Gaură de stomac, trecere) - operația de disecție a peretelui frontal al traheei, urmată de introducerea unei canule în lumenul acesteia sau crearea unei deschideri permanente - stoma. Este realizat pentru a asigura respirația, precum și manipulările endotraheale și endobronchiale diagnostice și terapeutice.

Principalele indicații traheostomia este un risc de asfixie din cauza stenozei laringelui sau a traheei (de exemplu, cu edemul lui Quincke, laringotraheobronchita stenozantă acută), traumatisme severe la nivelul feței, fractură a cartilajului cricoid și a unui corp străin fix. În unele cazuri, necesitatea unei traheostomii apare pentru anestezie, resuscitare, precum și după operații pe creier, plămâni, inimă, trahee, esofag, leziuni cerebrale traumatice, leziuni ale măduvei spinării, leziuni toracice, accident cerebrovascular, otrăvire, polio, tetanos pentru a asigura căile respiratorii și capacitatea de a efectua ventilația artificială a plămânilor. În funcție de indicațiile traheostomiei, poate fi de urgență și planificat. Introducerea pe scară largă în practica clinică a laringoscopiei directe, traheobroncoscopiei superioare și intubației endotraheale sub anestezie a dus la reducerea bruscă a numărului de traheostomii de urgență.

Cu o traheostomie, pe lângă instrumentele chirurgicale generale - un bisturiu, foarfece etc., se utilizează un cârlig de traheostomie acută și un dilatator de traheotomie. Printre numeroasele canule de traheostomie din metal, plastic, cauciuc, cauciuc, sticlă și alte materiale, cele mai răspândite sunt canula metalică Luer, formată dintr-un exterior și liber introdus în el și un tub interior detașabil și un scut mobil, precum și altele similare în construcții. canule rigide și termoplastice din plastic. Se folosesc, de asemenea, canule de traheostomie în scopuri speciale: linii drepte scurtate - pentru aspirarea secretului din trahee, cele flexibile alungite - pentru eliminarea stenozei în partea toracică a traheei, cu manșete gonflabile - pentru a crea etanșeitatea dintre tub și peretele traheal în timpul ventilației mecanice. Atunci când alegeți o canulă de traheostomie în fiecare caz specific, este necesar să se țină seama de vârsta și sexul pacientului, mărimea traheei, motivele pentru care se efectuează traheostomia și obiectivele acesteia.

Operația se efectuează, de obicei, în sala de operație, dacă este posibil, sub anestezie de intubație. Se efectuează în poziția pacientului întins pe spate, un rolă este plasat sub omoplat. Peretele traheal este disecat deasupra sau sub istmul glandei tiroide (traheotomia superioară și inferioară). Top traheotomia se efectuează mai ales la adulți. Istmul glandei tiroide este tras în jos, traheea este deschisă cu o incizie mediană longitudinală la nivelul celui de-al doilea, al treilea și al patrulea cartilaj (pentru prevenirea stenozei postoperatorii a laringelui și purtarea asociată pe tot parcursul vieții canulei, primul cartilaj trebuie protejat cu atenție de vătămări). Uneori formează o gaură sub forma unei ferestre rotunde.

Inferior traheotomia se efectuează mai des la copii. Istmul glandei tiroide este tras în sus, traheea este disecată la nivelul celui de-al treilea și al patrulea cartilaj. În unele cazuri, este indicată traheotomia medie cu intersecția istmului glandei tiroide..

După o traheotomie, este introdus în rană un dilatator de traheotomie și, din nou, asigurându-se că lumenul traheal este deschis, o canulă cu diametrul (numărul) corespunzător este introdusă cu atenție, ținând mai întâi scutul în plan sagital, apoi transferandu-l în față. Rana pielii este îngustată cu mai multe suturi, canula este întărită pe gât cu panglici.

Descris mai sus clasic traheostomia vă permite să creați o traheostomie instabilă, funcționând doar în prezența unei canule introduse în trahee. O traheostomie stabilă care ar putea funcționa fără o canulă este formată prin îmbinarea marginilor mobilizate ale plăgii pielii cu marginile traheei disecate..

Un fel de traheostomie este microtraheostomie perforată percutanată (traheocenteză), în care un tub subțire este introdus în trahee prin puncția peretelui său frontal (pe gât) pentru instilarea medicamentelor și aspirarea secretului.

În acele cazuri în care nu există timp sau condiții pentru o traheostomie, o intervenție mai simplă și mai rapidă este efectuată în funcție de semnele vitale - conicotomie.

În procesul de traheostomie, se pot observa dificultăți asociate cu formarea unei traheostomii și introducerea unei canule. Introducerea aspră și forțată a tubului de traheostomie este adesea însoțită de traume la țesuturile înconjurătoare, sângerare, ruperea pereților traheei cu deformarea și stenoza ulterioară.

Se cunosc cazuri de introducere a unei canule de traheostomie în țesutul peritracheal, precum și între membrana mucoasă a peretelui anterior al traheei și cartilajul acesteia.

În perioada postoperatorie, în medie, 10-15% dintre pacienți (de obicei după o traheostomie de urgență) au devreme și târziu complicații. Un număr semnificativ de complicații apar ca urmare a blocării canulei, nepotrivirea traheei sale în lungime, diametru sau curbură, poziția necorespunzătoare a canulei în trahee, deplasarea, prolapsul, căsătoria în bronșul principal drept, utilizarea unei canule defecte, etc. Ca urmare, traheomalacia și necroza peretelui se dezvoltă adesea traheea cu formarea unei fistule traheoesofagiene, sângerare, granulații cresc abundent, se observă supurația plăgii, emfizemul țesuturilor moi și mediastinului, atelectazie pulmonară, pneumonie de aspirație etc..

Toți pacienții care suferă de traheostomie au nevoie de îngrijire și tratament atent al bolii de bază. O traheostomie trebuie considerată ca o rană și toate manipulările asociate acesteia (pansamente, schimbarea canulei, aspirația conținutului traheei) trebuie efectuate în conformitate cu regulile aseptice și antiseptice. Tubul interior al canulei periodic (deoarece lumenul său se închide cu mucus și cruste) este îndepărtat, curățat și fiert. Pielea din jur este ștersă cu 70% alcool, lubrifiată cu unguente indiferente. Sub canulă puneți un șervețel de tifon, pliat în 4-6 straturi. Tubul exterior este rar schimbat, deoarece introducerea sa repetată în legătură cu îngustarea rapidă a deschiderii traheostomiei este plină de dificultăți semnificative. Dacă este necesar să înlocuiți tubul exterior al pacientului, acesta este așezat ca în timpul operației, rana este deschisă cu cârlige și abia după aceea tubul este îndepărtat.

Decanulare (îndepărtarea tubului din trahee) produs după restaurarea patenței laringelui și a traheei, adică. după ce pacientul are o voce și posibilitatea respirației cu canula închisă. Acest lucru trebuie făcut cât mai devreme (uneori deja în a doua zi), în special la copii: în caz contrar, există o amenințare de uzură constantă a canulei. Dacă tubul este dificil de îndepărtat, terapia antiinflamatoare este efectuată preliminar pentru a facilita decanularea, creșterea, granulația este excizată; în unele cazuri, tubul este îndepărtat sub anestezie. După îndepărtarea canulei, traheostomia se închide, de obicei, singură, mai rar este închisă operativ.

Traheostomie în practica unui reanimator

Până în prezent, una dintre metodele eficiente din arsenalul de instrumente pentru combaterea funcției respiratorii afectate este traheostomia. Această tehnică este utilizată pe scară largă în practica de resuscitare, traheostomia se efectuează la aproximativ 10% dintre pacienți cu ventilație mecanică.

Indicațiile pentru efectuarea traheostomiei și traheotomiei sunt:

1. Stingerea laringotraheobronchitei gradul III și IV după 1-2 zile de tratament nereușit cu intubație nazotraheală,

2. Corpuri străine ale traheei dacă este imposibil să le eliminați în timpul laringoscopiei directe sau al traheobroncoscopiei superioare.

3. Când scurgeți tractul respirator la pacienții cu o încălcare a actului de tuse.
4. În cazuri de ventilație mecanică, evident, lungă (mai mult de 5 zile).
5. Cu stenoză cicatricială și tumori laringiene cu imposibilitatea unei intervenții chirurgicale radicale.

6. Pentru leziunile laringelui și traheei cu respirație externă afectată.
7. În caz de vătămări cerebrale traumatice cu necesitatea drenării sistematice a arborelui traheobronchial sau ventilație mecanică prelungită.

8. Rănile extinse cu leziuni ale scheletului facial.

Avantajele traheotomiei asupra intubației traheale:

  • facilitarea ventilației mecanice;
  • facilitarea igienizării și a copacului traheobronchial;
  • prevenirea aspirației conținutului gastric;
  • Reducerea cu 30-40% a așa-numitului spațiu mort.

Conform recenziilor din literatura modernă, printre avantajele cunoscute ale traheostomiei sunt mai puțin nevoie de sedare profundă, excomunicare mai rapidă din aparatul respirator și o ședere mai scurtă în UCI și instituția medicală. În primul rând, pacienții cu traumatisme combinate severe, în special cu leziuni cerebrale traumatice și (sau) cu conștiință afectată, vor beneficia de o traheostomie precoce. Cu excepția câtorva rapoarte, nu a existat nicio diferență de mortalitate între pacienții cu traheostomie sau intubație transhortală prelungită. Adesea, pacienții cu traheostomie pot fi transferați mai devreme de la UCI la secția de specialitate, prin urmare, problema plasării precoce a traheostomiei trebuie luată în considerare imediat ce apar condiții adecvate. La pacienții cu traheostomie, incidentele asociate unui tub de traheostomie pot fi mai frecvente și pot avea consecințe mai grave, prin urmare, atunci când se decide transferul unui pacient din UCI, trebuie luată în considerare în primul rând siguranța pacientului..

Desigur, o traheostomie nu este lipsită de defecte grave asociate cu un risc crescut de complicații infecțioase, necesitatea unei îngrijiri constante și atentă a traheostomiei și probabilitatea de complicații în timpul acestei operații (traumatisme esofagiene, sângerare, stenoză traheală acută etc.). Prin urmare, problema îngrijirii unei traheostomii este fundamental importantă, deoarece pe lângă îndepărtarea permanentă a secreției traheobronchiale, este necesară prevenirea activă a traheobronchitei purulente, macerarea pielii, infecția secundară a țesuturilor moi din jurul plăgii postoperatorii etc..

Acest lucru se realizează prin efectuarea regulată a următoarelor set de măsuri:
1. Pacienții cu traheostomie trebuie ținuți într-o cameră cu umiditate ridicată. În acest scop, este instalat un umidificator special. Umiditatea crescută a aerului vara se poate obține prin agățarea foilor umede, iar iarna prin uscarea lor pe caloriferele cu abur sau cu încălzirea apei;

2. Pe lângă spălarea regulată a căilor respiratorii cu soluții de furatsilină, novocaină, utilizarea enzimelor proteolitice, este necesar să se efectueze periodic inhalări cu antibiotice și amestecuri de ulei alcalin;

3. Pielea din jurul traheostomiei trebuie drenată în mod sistematic și lubrifiată cu unguent de zinc sau cu pastă Lassar;

4. Traheostomia trebuie tratată ca o rană complet sterilă - pentru a face manipulări numai cu mâinile pregătite cu grijă, instrumente fierte, tuburi de scurgere și soluții. La îmbrăcare, folosiți doar pansamente sterile și interziceți munca fără măști de tifon și rochii speciale;

5. În secția în care este localizat un pacient cu traheostomie, este recomandat să igienizați periodic aerul cu radiații ultraviolete;

6. Cu astfel de pacienți este necesar să se angajeze în mod regulat în exerciții de respirație activă și, dacă este posibil, asigurarea unui regim motor.

Trebuie amintit că atât operația în sine, cât și canula de traheostomie sunt departe de a fi indiferenți la tractul respirator. La 2-3 ore de la aplicarea traheostomiei, pe membrana mucoasă apare o placă fibrinoasă liberă din jurul deschiderii traheostomiei. În unele cazuri, această placă se răspândește pe membrana mucoasă a laringelui, epiglotei și până la bifurcația traheei și chiar a bronhiilor principale. Direct în jurul canulei, se dezvoltă foarte repede (după câteva ore) o zonă necrotică, edem tisular, hiperemie, infiltrare de leucocite.

Ulterior, sunt detectate eroziuni sau (mult mai rar) ulcere adânci. În a 5-7-a zi, apare o metaplazie a epiteliului prismatic într-o scuamoasă stratificată.
Toate acestea indică faptul că conținutul canulei în lumenul traheei pentru pacient este departe de a fi indiferent. Prin urmare, se pune întrebarea nu numai despre indicații stricte pentru traheostomie, ci și despre cei mai raționali termeni pentru îndepărtarea canulei (decanulare).

Există următoarele reguli: dacă în 1-2 zile de la operație respirația pacientului rămâne în limitele normale și nu există riscul de a reapari insuficiență respiratorie, canula trebuie eliminată.

Modificările grave ale țesuturilor din jurul traheostomiei indică, de asemenea, că, în cazurile în care ventilația mecanică este probabil necesară pentru o perioadă relativ scurtă (până la 24 de ore), traheostomia trebuie și poate fi înlocuită prin intubație.

Cu o durată de ventilație mecanică de peste 14 zile, trebuie luată în considerare aplicarea unei traheostomii. Cu toate acestea, din păcate, capacitatea clinicienilor de a prezice durata ventilației mecanice într-un stadiu incipient al bolii este limitată. Cu toate acestea, trebuie să se aștepte ca un curs mai sever al bolii pe o perioadă îndelungată de timp să fie un predictor al unei șederi mai îndelungate pe ventilația mecanică. Într-un studiu (Rumbak), s-a remarcat, de asemenea, că pacienții cu scor mare (> 25) pe scara APACHE II necesită intubație mai lungă.

Tehnicile de traheostomie sunt dezvoltate și îmbunătățite constant. Din ce în ce mai multe traheostomii se efectuează în UCI „la patul pacientului” folosind tehnica traheostomiei percutanate dilatate (BST).

În clinica noastră, operația BHT se efectuează destul de regulat. Experiența în efectuarea traheostomiei dilatate percutanat ne-a permis să verificăm avantajele acestei tehnici (în special, traheostomia Griggs sub control endoscopic), ca fiind cea mai simplă, cea mai puțin costisitoare, cu cel mai mic număr de complicații..

Revizuirea punctului de vedere clasic al traheostomiei

* Factorul de impact pentru anul 2018 conform RSCI

Revista este inclusă în lista publicațiilor științifice revizuite de la egal la egal cu Comisia de atestare superioară.

Citiți în noul număr

În ciuda istoriei îndelungate a traheostomiei, nu există încă un consens cu privire la denumirea operației - „traheostomie” sau „traheotomie”, precum și detaliile implementării acesteia. Diferența fundamentală dintre traheostomie și traheotomie este că, în primul caz, marginile traheei sunt suturate pe pielea suprafeței frontale a gâtului și astfel se formează o traheostomie stabilă. Când traheotomia după deschiderea longitudinală sau transversală a lumenului traheei, traheostomia nu este formată [1,3,12].

O traheostomie este efectuată conform planificării pentru pacienții care suferă de ventilație mecanică (ventilație mecanică) sau pentru a restabili funcția respiratorie la pacienții cu insuficiență respiratorie pe fondul stenozei decompensate a laringelui și a traheei (traheostomie de urgență, urgentă, cu întârziere). Cauzele stenozei tractului respirator sunt numeroase: intubația prelungită a laringelui și a traheei, leziuni la nivelul capului și gâtului, procese tumorale ale tractului respirator superior, chirurgie tiroidiană, boli sistemice și altele [6,8].
Conform statisticilor, stenoza căilor respiratorii apare cel mai adesea ca urmare a traumei de intubație. În timpul ventilației mecanice, modificările morfologice ale membranei mucoase și cartilajului traheei sunt diferite - de la deteriorarea capacului epitelial cu formarea eroziunilor și ulcerelor mucoasei până la necroza transmurală a peretelui și a structurilor adiacente cu formarea de articulații patologice ale traheei cu structuri înconjurătoare (esofag, artere, vene). De o mare importanță în patogeneza dezvoltării stenozei cicatriciale este starea generală a organismului. Resuscitarea respiratorie este adesea realizată pe un fundal de șoc de diverse origini, care se manifestă printr-o încălcare a microcirculației, inclusiv în peretele traheal, precum și o scădere a rezistenței diferitelor țesuturi la infecție și o încălcare a regenerarii [4,5,7,11].
Pentru diagnosticul stenozei laringelui și a traheei, sunt deosebit de importante metodele endoscopice, care permit o evaluare la timp și obiectivă a naturii și nivelului modificărilor patologice, gradului de îngustare a căilor respiratorii, prezenței eroziunii, ulcerațiilor, granulațiilor, cicatricilor, condromalaciei [2].
În prezent, se acordă multă atenție prevenirii complicațiilor postoperatorii după traheostomie. Un rol important îl joacă aici selecția corectă a terapiei antibacteriene, managementul local al plăgii postoperatorii (îngrijirea traheostomiei), precum și protezele adecvate ale căilor respiratorii. Canula traheală, fiind un corp străin, provoacă și susține procesul inflamator din trahee. Inflamația și necroza cartilajului traheei în zona traheostomiei sunt adesea cauzate de infecția plăgii de traheostomie sau de apariția ploilor sub presiune și necroză din presiunea tubului de traheostomie. Mărimea transversă a tubului de traheostomie nu trebuie să depășească 2/3 din diametrul lumenului traheei. Canula de traheostomie selectată corect și îngrijirea adecvată a traheostomiei previne complicațiile sau le minimizează [4,9,10].
În acest articol, am sintetizat rezultatele multor ani de experiență în tratarea pacienților cu diverse forme de stenoză laringiană în Departamentul de Chirurgie Reconstructivă a Organelor Gâtului Gros al ISTC de Otorinolaringologie, Departamentul de Sănătate din Moscova.
Indicații pentru traheostomie
• stenoza laringelui și a traheei de gradul II - III de diverse etiologii;
• necesitatea unei ventilații mecanice extinse (mai mult de 3-5 zile) pentru a exclude impactul tubului endotraheal asupra structurii laringelui;
• necesitatea reabilitării adecvate a arborelui traheobronchial.
Tehnica chirurgiei traheostomiei
Termenii de traheostomie „superioară” și „inferioară” sunt orientați către poziția istmului glandei tiroide. Cu toate acestea, poziția sa diferă adesea, astfel încât deschiderea traheei în regiunea a 2-4 jumătăți inele poate, în funcție de locația istmului, să se dovedească a fi o traheostomie superioară, medie sau inferioară.
La pacienții din unitățile de terapie intensivă, perioada optimă pentru traheostomie de la începutul ventilației mecanice este a 3-5-a zi sub anestezie combinată endotraheal cu relaxante musculare. Poziția pacientului în poziția inversă a Trendelenburg: orizontal pe spate, cu capul cât mai îndepărtat și cu role sub umeri. Bascularea excesivă a capului duce la o deplasare a traheei în direcția craniană, o schimbare a reperelor anatomice. În aceste cazuri, este posibilă executarea eronată a traheostomiei prin 4-6 jumătăți de inele. De asemenea, atunci când capul este îndoit, este posibil ca trunchiul arterial brahiocefalic să fie deplasat deasupra crestăturii jugulare, care este riscant din cauza riscului de deteriorare a acestuia atunci când peretele frontal al traheei este alocat.
Locul optim pentru aplicarea traheostomiei este considerat a fi o disecție la adulți de 2-3 jumătăți de inele ale traheei, la copii - 3-4 jumătăți de inele.
Un factor prognostic slab ar trebui să fie considerat performanța unei traheostomii ridicate, atunci când apar daune la primul semilat cartilaginos al traheei sau cartilajului cricoid, care duce la perichondrită și, ulterior, la îngustarea cicatricială a părții sublinguale a laringelui. Este dovedit că fenestrarea peretelui traheal duce la deformarea și îngustarea lumenului traheal la acest nivel [5].
În timpul funcționării traheostomiei, se iau în considerare caracteristicile constituționale individuale ale fizicului pacientului (hiperstenic, astenic, normostenic), severitatea grăsimii subcutanate, posibilitatea extinderii coloanei cervicale..
În timpul intervenției chirurgicale sub anestezie endotraheală, anestezia de infiltrare a suprafeței anterioare a gâtului nu este necesară, o incizie liniară a pielii și a fibrei gâtului este realizată de la nivelul arcului cartilajului cricoid până la crestatura jugulară a sternului. Cu stupoare, cu cleme curbate, peretele frontal al traheei iese în evidență în straturi. Traheea nu trebuie izolată într-o mare măsură, în special pereții laterali, deoarece există probabilitatea încălcării aportului de sânge către această parte a traheei și deteriorarea nervilor de întoarcere. La pacienții cu gâtul subțire lung, istmul glandei tiroide trebuie mutat; la pacienții cu gâtul gros și scurt și locația retrosternală a glandei tiroide, istmul este deplasat în jos în spatele sternului. Dacă este imposibil de mișcat istmul glandei tiroide, acesta este încrucișat între două cleme, învelite cu suturi sintetice absorbabile pe un ac atraumatic. Hemostaza atentă se realizează folosind forcepsuri de coagulare. La nivelul a 2-4 inele semne ale traheei se formează o traheostomie. Mărimea secțiunii traheale trebuie să corespundă dimensiunii canulei (aceasta din urmă nu depășește 8–9 mm); o creștere a lungimii inciziei poate duce la dezvoltarea de emfizem subcutanat și o scădere a necrozei membranei mucoase și a cartilajelor adiacente ale traheei. Pentru a îmbunătăți stabilitatea traheostomiei, marginile pielii sunt aduse la marginile inciziei traheei fără prea multă tensiune. Se formează o traheostomie stabilă, ale cărei avantaje asupra unei traheostomii neformate sunt relevate atunci când canula traheostomiei este schimbată. Această manipulare la pacienții cu gâtul gros gros și traheostomie neformată poate duce la apariția canulei traheale între membrana mucoasă și cartilajul traheei, se poate produce prolaps spontan al tubului traheal în timpul tusei și schimbarea bandajului, ceea ce poate provoca asfixiere și moartea pacientului. Traheostomia tuburi termoplastice cu una sau două manșete cu diametrul necesar cu o manșetă de joasă presiune sunt introduse în lumenul traheei. O caracteristică a acestor tuburi este corespondența unghiului tubului de traheostomie de 105 grade cu curba anatomică naturală a gâtului. Utilizarea unor astfel de tuburi poate reduce riscul de complicații asociate cu iritația cauzată de contactul capătului distal al tubului cu peretele traheei.
Imediat după încheierea operației, se efectuează o fibrobroncoscopie de reabilitare (FBS) pentru a evita obstrucția lumenului traheei și bronhiilor cu cheaguri de sânge care au ajuns acolo în timpul operației (Fig. 1).
Caracteristici ale unei traheostomii la pacienții cu stenoză a laringelui și a traheei
etiologie diversă
Traheostomie la pacienții cu cicatricial
(post-intubație) stenoză
Manifestările clinice ale stenozei post-intubație a laringelui și a traheei (respirație respiratorie și respirație stridor) apar cel mai adesea la 2–4 ​​săptămâni de la extuzare sau decanulare. Până în acest moment, de regulă, pacienții au fost eliberați din spital, ceea ce duce la un diagnostic întârziat al bolii. Cu toate acestea, decompensarea respirației are loc într-un timp scurt. Nu este posibil să efectuați cel puțin un examen minim la acești pacienți.
La pacienții care suferă de intubație oro-sau nazotraheală a traheei, stenoza se poate dezvolta la nivelul pliurilor sau secțiunilor sub-foliculare ale laringelui, în traheea cervicală - la nivelul de fixare a manșetei gonflabile a tubului endotraheal. Stenoza traheală se poate forma la nivelul fostei traheostomii (retragerea peretelui traheal, granulare, cicatricea peretelui posterior), la locul fixării manșetei gonflabile a tubului de traheostomie sau în traheea distală.
Traheostomia la pacienții cu stenoză post-intubație trebuie adesea efectuată într-o poziție forțată a pacientului (șezând, înclinat), sub anestezie locală, ceea ce complică grav accesul la peretele anterior al traheei și necesită îndemânare și experiență chirurgicală.
O dificultate deosebită este operația de retraheostomie la pacienții cu insuficiență respiratorie severă. Acest lucru se datorează faptului că peretele frontal al traheei nu este determinat de palpare, poate fi deplasat de cicatrici într-o direcție sau alta. Inițial, este necesar să se distingă secțiunile neschimbate ale complexului laringian-traheal, să deschidem traheea la acest nivel și apoi să deschidem traheea la nivelul îngustării cicatriciale la o secțiune nemodificată de-a lungul conductorului, care poate servi drept clemă sau dilator Trousseau. Dacă orientarea este dificilă, atunci localizarea traheei poate fi clarificată printr-un test de aspirație. Dacă în timpul unei puncții, aerul intră în seringă cu lichidul în timpul aspirației, acul se află în cavitatea traheală. În acest caz, este recomandabil să deschideți peretele frontal al traheei "pe ac".
Dacă este posibil, trebuie efectuată traheoplastia simultană pentru a extinde persistent porțiunea îngustată a traheei. Intraoperator și în perioada postoperatorie, monitorizarea endoscopică a locației tubului de traheostomie și efectuarea igienizării traheale este obligatorie.
Traheostomie la pacienții cu paralizie laringiană cu afectarea nervilor laringieni recurenti
La pacienții supuși unei stumectomii, o traheostomie este efectuată de preferință sub anestezie endotraheală datorită absenței reperelor anatomice pe suprafața anterioară a gâtului. După 6 luni sau mai mult după o stumectomie, țesuturile suprafeței anterioare a gâtului constituie un singur conglomerat cicatricial. Traheea, sigilată în cicatrici, este adesea părtinită de linia mediană. Găsirea și izolarea traheei de cicatrici este dificil din punct de vedere tehnic. Un tub endotraheal este introdus în trahee printr-o glotă îngustată printr-un bronhoscop flexibil. Este necesar să se izoleze traheea fără probleme, încercând să nu se deterioreze vasele mari care au fost suturate în timpul operației anterioare. Mai departe, operația este tradițională. La sfârșitul operației, drenele de cauciuc trebuie introduse în rană pentru a preveni apariția și supurația hematomelor apărute după o stumectomie.
Traheostomie la pacienții cu leziuni acute la gât
La pacienții cu leziuni la nivelul gâtului (contur, tăiat, cioplit, împușcat), este necesar să se determine natura, profunzimea și întinderea daunelor aduse laringelui, traheei și esofagului înainte de a efectua o traheostomie. Traheostomia se efectuează sub anestezie locală, după care pacientul este transferat în respirație controlată. Dacă există dovezi, a doua etapă este realizarea unei operații reconstructive în volumul necesar: laringotepototopexie, laringotraheopexie, traheopexie, traheoplastie, suturarea țesutului glandei tiroide deteriorate. Pentru dilatarea lumenului format al laringelui și traheei, se recomandă prevenirea aspirației, utilizarea stenturilor laringiene ale obturatorilor și un tub de traheostomie cu diametrul adecvat..
Complicații ale unei traheostomii
Complicațiile unei traheostomii sunt împărțite în intraoperator, postoperator precoce și tardiv.
1. Complicații intraoperatorii:
• emfizem al țesuturilor moi ale gâtului, feței, pieptului, mediastinului;
• asfixie, stop respirator, scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• deteriorarea vaselor mari și a țesutului glandei tiroide;
• rupturi ale traheei și esofagului.
2. Complicații postoperatorii precoce:
• sângerare erozivă;
• aspirarea cheagurilor de sânge;
• emfizem subcutanat.
3. Complicații postoperatorii tardive:
• modificări purulente - ale țesutului necrotic în zona traheostomiei;
• sângerare erozivă din vasele mari ale gâtului;
• pneumonie de aspirație.
Îngrijiri postoperatorii
pentru traheostomie
Pentru a preveni complicațiile postoperatorii după o traheostomie, se utilizează terapie complexă locală și sindromică, incluzând: inhalare, terapie cu antibiotice raționale și corectarea tulburărilor organice și sistemice.
Observarea pacienților este efectuată de către medicul otorinaringologic din prima zi după aplicarea traheostomiei până la decanulare. Prevenirea complicațiilor se realizează în următoarele domenii:
• prevenirea la timp a complicațiilor purulente-septice în traheostomie;
• observarea endoscopică dinamică a membranei mucoase a laringelui și a traheei;
• depistarea și tratarea în timp util a modificărilor post-intubație în laringe și trahee.
Pentru a preveni complicațiile purulent-inflamatorii în perioada postoperatorie, medicamentele antibacteriene sunt aplicate topic, luând în considerare obligatoriu compoziția speciilor de microflora semănată din arborele traheobronchial. Pentru tratamentul pacienților cu traheobronchită, trebuie prescrise enzime subțiri ale sputei..
Tratamentul pacienților cu laringită edematoasă post-intubație include decongestionant, terapie hormonală, inhalare, mucolitice, medicamente antibacteriene și desensibilizante. Fizioterapia este prescrisă sub formă de expunere la magneto-laser sau electroforeză cu clorură de calciu pe laringe (6-8 sesiuni).
Terapia completă pentru pacienții cu disfuncție a funcției de divizare a laringelui include terapie metabolică generală și locală, vasculară, antiinflamatoare, decongestionantă, antioxidantă, stimulatoare, precum și proceduri fizioterapeutice (electroforeză, magnetoterapie pentru laringe și traheostomie, 7-10 sesiuni), exerciții fonopedice vizate pentru a îmbunătăți funcțiile respiratorii și de divizare a laringelui.
Odată cu formarea unui hematom în zona traheostomiei, ar trebui prescrise unguente care conțin heparinoid și cu cicatrici începute, terapia anti-scarlatină. Pansamentele se efectuează de 2 ori pe zi, canula de traheostomie este schimbată o dată la 2 zile.
Metode endoscopice în tratamentul pacienților supuși traheostomiei
Endofibrobroncoscopia terapeutică are ca scop:
• tratamentul leziunilor erozive și ulcerative ale laringelui și traheei,
• îndepărtarea „vârfului” de granulație cicatricială deasupra marginii superioare a traheostomiei,
• îndepărtarea granulărilor membranei mucoase a laringelui și a traheei,
• eliminarea procesului inflamator din laringe, trahee și plămâni.
Odată cu dezvoltarea traheitei erozive-ulcerative, se efectuează bronhoscopia terapeutică, cu ajutorul căreia se injectează diferite substanțe medicinale în trahee: antiseptice, soluții alcaline, enzime, medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale secrețiilor bronșice. Medicamentele sunt administrate sub formă de inhalare sau instilații endotraheale.
Metodele chirurgicale endoscopice ca mod independent de tratare a modificărilor post-intubație în tractul respirator superior sunt utilizate în prezența granulărilor, septa intraluminală (parietală, semilună, lunată, inelară "membrane"), "vârf" de granulație cicatricială deasupra marginii superioare a traheostomiei. Tehnica de îndepărtare a acestora depinde de numărul și mărimea granulațiilor. Cu mici dimensiuni de granulații, electrocoagularea se efectuează cu ajutorul unui coagulator. Dacă dimensiunile formațiunii depășesc 3 mm, atunci o buclă diatermică este aruncată pe baza lor, care este strânsă la bază și tăiată și îndepărtată prin aplicarea descărcărilor scurte de curent de înaltă frecvență.
Ulcerele formate la locul granulărilor eliminate sunt epitelizate în a 3-5-a zi, prin urmare, examinarea endoscopică de control trebuie efectuată nu mai devreme de această perioadă.
„Vârful” de granulație cicatricială deasupra traheostomiei servește ca indicație pentru îndepărtare dacă dimensiunea ei depășește 0,5 cm în diametru. Îndepărtarea "vizierei" se realizează cu ajutorul unui coagulator, apoi se efectuează decanularea întârziată. Înainte ca bolnavii să fie canulati, laringotraheobroncoscopia este efectuată pentru a evalua starea și mobilitatea pliurilor vocale, dimensiunea glotei și a spațiului secundar.
Pentru a facilita adaptarea pacientului la condițiile de respirație alterate, este necesar să se efectueze corect canașelarea în etape, cu o scădere treptată a diametrului tubului de traheostomie. Deschiderea externă a tubului de traheostomie este închisă cu un dop pentru toată perioada de control. După îndepărtarea canulei, pansamentele cu unguent se aplică pe zona traheostomiei. Defectele traheostomiei, de regulă, se închid independent. După decanulare, monitorizarea dinamică obligatorie a pacientului se efectuează timp de 3 luni, cu endotraheofibroscopie de control la 10 zile, 20 de zile și 1,5 luni după decanulare.
Indicații pentru decanulare:
• pacientul are respirație independentă adecvată;
• imagine endoscopică normală a membranei mucoase a laringelui și a traheei, absența semnelor de inflamație și procesul de granulare;
• efectuarea unei perioade de control de 3 zile cu un tub de traheostomie închis cu un diametru de 6 mm;
Indicații pentru decanularea întârziată (7-10 zile):
• pareză unilaterală a laringelui cu stenoză de gradul I - II;
• laringită edematoasă post-intubație cu stenoză de gradul I - II;
• încălcarea funcției de divizare a laringelui de gradul I - II;
• prezența unui „vârf” de granulație cicatricială deasupra marginii superioare a traheostomiei cu un diametru de 0,6 cm sau mai mult;
• granulații, membrane cicatrice, buciuri de țesut conjunctiv în laringe și trahee, care necesită îndepărtarea endoscopică.
Contraindicații pentru decanulare:
• pareze bilaterale ale laringelui, cu stenoza laringelui de gradul III;
• traheită erozivă și ulcerativă de gradul III;
• deformarea cicatricială a traheei, cu o îngustare a lumenului laringelui și a traheei cu mai mult de 1/3;
• încălcarea funcției de divizare a laringelui;
• condroperichondrita laringelui și traheei;
• traheomalacia;
• prezența unei patologii concomitente severe.
Abordarea propusă a „traheostomiei” operației poate reduce semnificativ riscul de posibile complicații postoperatorii, reface funcția respiratorie, precum și reduce semnificativ durata tratamentului și, în general, îmbunătățește eficacitatea reabilitării acestei categorii de pacienți.

Traheostomie: indicații, tehnică, complicații, îngrijire în perioada postoperatorie

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN REPUBLICA BELARUS

„UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT GOMEL”

I. D. SHLYAGA, S. V. YERMOLIN,

TRACHEOSTOMIE: INDICAȚII, TEHNICĂ, COMPLICAȚII,

ÎNGRIJIRE ÎN PERIOADA POSTOPERATIVĂ

pentru studenții a 4-6 cursuri ale Facultății de Medicină,

facultate de formare

pentru țările străine ale universităților medicale,

stagiari și profesori

Doctor în științe medicale, profesor,

Prorector pentru activitatea medicală a statului Gomel

Ш 70 Traheostomie: indicații, tehnică, complicații, îngrijire postoperatorie -

perioada rațională: manual de manual.-metodă. indemnizație pentru studenții 4-6 ani ai Facultății de Medicină, facultate pentru pregătirea specialiștilor pentru țări străine, universități medicale, stagiari și profesori /,. - Gomel: instituția de învățământ „Universitatea Medicală de Stat Gomel”, 2012. - 16 p..

Manualul de instruire prezintă metodele moderne și clasice ale unei traheostomii, descrie indicații și complicații, ia în considerare opțiunile de acces chirurgical la trahee, tipuri de ajutoare de anestezie, descrie tipurile de tuburi de traheostomie, descrie principiile de gestionare a pacienților cu traheostomie în perioada postoperatorie și complicații de îngrijire.

Proiectat pentru studenții 4-6 ani ai Facultății de Medicină, facultate pentru pregătirea specialiștilor pentru țările străine ale universităților medicale, stagiarilor și profesorilor.

Aprobat și recomandat spre publicare de către Consiliul științific și metodologic educațional al instituției de învățământ "Universitatea Medicală de Stat Gomel", la 11 aprilie 2012, protocol

ISBN -423-8 © Instituția educațională

Universitatea Medicală ”, 2012

1. Definiția traheostomiei. 5

2. Indicații pentru traheostomie. 5

3. Tipuri de operații. 6

4. Complicațiile unei traheostomii. 9

5. Alegerea tubului de traheostomie. 10

6. Managementul pacienților cu traheostomie în perioada postoperatorie. unsprezece

7. Complicații asociate cu îngrijirea. treisprezece

8. Decanulare. 14

9. Tehnica de eliminare a traheostomiei. cincisprezece

O traheostomie este una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute de pe vremea Egiptului Antic, adică acum aproape 3,5 ani.

Problema traheostomiei este în prezent foarte relevantă, care se datorează creșterii semnificative a leziunilor, inclusiv a leziunilor craniocerebrale. În acest grup de pacienți, de regulă, apare disfuncția respiratorie, necesitând intubație prelungită și ventilație mecanică prelungită (ventilație mecanică). În prezent, se crede că cu ajutorul „traheostomiei terapeutice” este posibilă igienizarea căilor respiratorii, efectuarea ventilației mecanice, întreruperea progresiei ulterioare a insuficienței respiratorii acute, normalizarea proceselor de schimb de gaze și creșterea eficacității măsurilor terapeutice. În structura condițiilor patologice care sunt indicii pentru traheostomie, pacienții cu stenoză acută și cronică laringiană reprezintă doar 10,7% din cazuri.

În practică, lipsa de conștientizare a asistenților medicali, a paramedicilor și a stagiarilor în acordarea de asistență, administrarea postoperatorie a pacienților cu traheostomie, ceea ce ne-a determinat să pregătim acest manual..

Manualul de instruire are o valoare practică indubitabilă pentru studenții facultății de medicină și stagiari de specialități chirurgicale.

1. Definiția conceptului de „traheostomie”

Traheotomia este o operație de disecție a traheei (secțiunea gâtului), care servește la asigurarea pacientului cu respirație, ocolind glota, pentru efectuarea de proceduri diagnostice și terapeutice endotraheale și endobronchiale cu închiderea ulterioară a plăgii..

O traheostomie este o operație de disecție a traheei urmată de inserarea unei canule în lumenul acesteia (figura 1) sau crearea unui stomă (formarea unui orificiu rotund pe suprafața anterioară a traheei cu suturarea marginilor traheei și a plăgii pielii) pentru a asigura proceduri diagnostice și terapeutice endotracheale și endobronchiale.

Traheostomia este o fistulă artificială externă a traheei (Figura 1).

Figura 1 - Poziția anatomică a canulei de traheostomie.

1 - orofaringe; 2 - faringe; 3 - pliuri vocale; 4 - trahee; 5 - esofagul;

6 - epiglotă; 7 - cartilaj tiroidian; 8 - cartilaj cricoid

2. Indicații pentru traheostomie

A. Obstrucția tractului respirator superior:

1. Stenoza acută a laringelui:

· Leziuni deschise și închise ale laringelui;

Difteria, crupul fals, epiglottita (inflamația epiglotei);

Paraliza bilaterală a pliurilor vocale;

Condroperichondrita (inflamația cartilajului laringelui);

Edem inflamator sau alergic al laringelui;

Arsuri chimice și termice ale laringelui.

2. Stenoza laringiana cronica:

Neoplasmele laringelui (benigne și maligne);

Compresia din exterior de către o tumoare sau anevrism;

· Procese inflamatorii cu formarea de cicatrici, adeziuni, infiltrate (sclerom, tuberculoză).

B. Încălcarea patenței tractului respirator datorită acumulării de produse de aspirație și secreție din cauza funcției de drenaj afectate a tractului traheobronchial:

· Leziuni cerebrale grave traumatice, accident cerebrovascular acut, tumoră cerebrală;

Încălcarea cadrului toracic;

Coma cu o încălcare a reflexelor faringiene și a tusei;

B. Patologie respiratorie cu căi respiratorii libere:

Forma bulbară de poliomielită;

· Deteriorarea măduvei spinării la nivelul coloanei vertebrale cervicale;

Neuroinfecție (tetanos, botulism, rabie);

Miastenia gravă.

G. Insuficiență acută și lipsă de respirație spontană.

D. Dacă este imposibil de intuit pacientul pentru anestezie (defecte anatomice și deformări ale laringelui).

3. TIPURI DE OPERAȚII

A. Operații tipice:

1. Traheostomie clasică.

2. Traheostomia percutană.

B. Operații atipice:

1. Conicotomie (minitracheomie).

3. Conicopunctură, conicocatheterizare (microtraheostomie, traheocenteză).

6. Traheostomia translaringiană.

II. În legătură cu istmul glandei tiroide, traheostomia clasică se împarte:

1. Superioară (2-3 inele traheale disecate deasupra istmului).

2. Mediu (istmul glandei tiroide, ligat anterior și 3-4 inele traheale sunt disecate).

3. Inferior (disecți 4-5 inele traheale sub istm).

III. Prin urgență de execuție:

1. Urgență (traheostomia se efectuează imediat).

2. Urgență (în ziua următoare).

3. Planificat (în viitorul apropiat, fără a se limita la zilele actuale).

O conicotomie este o disecție (deschidere) a membranei cricotiroidiene (ligament conic). Acest loc este ușor recunoscut pe gât în ​​timpul palpării și este sigur pentru intervenție, deoarece nu conține vase mari și fibre nervoase. În condiții de urgență ridicată a conicotomiei care salvează viața, asepticul este relativ respectat, nu se efectuează nicio ameliorare a durerii. Hemoragia nu este de obicei observată. Procedura durează câteva secunde.

Conic-cricotomia este operația de disecție a membranei cricoide și a cartilajului cricoid. Tehnic, o operație foarte simplă și sigură. Este destul de eficient în situații de urgență, durează câteva secunde.

Conicopunctura este un ac care străpunge ligamentul cricotiroidian (conic). Cateterizare (microtraheostomie, traheocenteză) - introducerea unui cateter sau a unui tub subțire special în trahee pentru metoda de injecție de ventilație a plămânilor printr-un întreruptor, cu care oxigenul poate fi furnizat în ritmul necesar sub o presiune de 1,5-2,5 atmosfere.

Traheostomia percutanată este efectuată, de regulă, în condiții calme pe fondul intubației endotraheale, ceea ce face posibilă menținerea sterilității, prevenirea sângerării, afectarea nervilor și a esofagului. Operația se efectuează folosind un set special de dilatatoare de diferite diametre și un tub de traheostomie specială cu un obturator.

În 1990, Griggs a descris o tehnică specială pentru traheostomia percutanată, în care clema Howard-Kelly modificată cu un canal de conductor intern a devenit instrumentul de dilatare. Această tehnică câștigă rapid popularitate, deoarece nu este nevoie de dilatarea țesuturilor în mai multe etape.

Ca și în metoda Sigley, accesul este utilizat între 1-3 inele ale traheei, mai întâi injectând o canulă și apoi trecând un conductor flexibil prin ea în trahee. Dilatarea se realizează în 2 etape: mai întâi, țesutul pretraheal, apoi traheea. Conductorul din această tehnică este utilizat nu numai pentru introducerea clemei, ci și pentru fixarea tubului de traheostomie în stadiul final al procedurii.

Acest tip de traheostomie percutanată este mult mai rapid decât cu un set de dilatatori. Operația este efectuată de un medic în secția de terapie intensivă sau în sala de reanimare. Durata sa în stadiul de dezvoltare este de 10 minute, iar ulterior de 3-6 minute.

O traheostomie (tehnică clasică) este o operație pe care ar trebui să o dețină fiecare medic. Punerea chirurgicală a instrumentelor pentru traheostomii de urgență trebuie să fie în stare de pregătire constantă în sălile de operații, în secțiile de chirurgie, reanimare, infecții și alte sectoare, în ambulanțe, în camerele de urgență ale spitalelor, la stațiile medicale ale întreprinderilor industriale, etc. indicând ora ultimei sterilizări și coafuri.

În funcție de starea pacientului, se efectuează o traheostomie în culcare sau în poziție de șezut. Poziția optimă a corpului în timpul intervenției chirurgicale este obișnuită (orizontală) - pe spate cu o rolă densă sub omoplat și capul aruncat înapoi. Cu toate acestea, dacă simptomele asfixiei sunt pronunțate, trebuie să operați pe pacient în poziție șezând. Pacientul este așezat pe o masă (sau pat) cu picioarele în jos, cu mâinile sprijinite pe genunchi. Asistentul aruncă capul pacientului înapoi și îl fixează în această poziție. Desigur, operarea pacientului în această poziție este mult mai dificilă, dar numai în acest fel poate fi salvat.

Setul de traheostomie este format din instrumente chirurgicale generale și cu scop special. O listă aproximativă a instrumentelor și mijloacelor necesare (figura 2, de la stânga la dreapta): tuburi de traheostomie de diferite dimensiuni, un bisturiu, foarfece, clempe hemostatice de Kocher și Pean, cârlig ascuțit cu un vârf, cârlig mic subțire, cârlige contondente ale Farabef, retractoare cu 3 și 4 dinți, anatomice și pensetă chirurgicală, Extensor de trahee Trousseau, suport pentru ac. În locul trusso-ului Trusso, în cadrul kitului pot fi incluse pensetele pentru urechi de baionetă Killian și oglinzile nazale. Seringă pentru anestezie de infiltrare, mătase sterilă și catgut, soluție 0,5% novocaină, soluție 2% lidocaină, bile de tifon, turunda, șervețele și panglici pentru fixarea tubului de traheostomie pe gât, dispozitiv de aspirație electrică cu cateter flexibil.

Figura 2 - Trusa de instrumente pentru traheostomie

Cel mai potrivit tip de calmare a durerii pentru traheostomie este anestezia de intubație. Cu toate acestea, dintr-un motiv sau altul, nu este întotdeauna posibil (de exemplu, ca urmare a obstrucției lumenului laringelui de către o tumoare). În aceste condiții, este necesară efectuarea unei operații sub anestezie locală, combinată cu premedicarea medicamentelor. Pentru anestezia locală, se folosește de obicei o soluție 0,5 sau 1% (10 ml) de novocaină cu adăugarea de 1 ml a unei soluții de 0,1% soluție de adrenalină. Această soluție se administrează intradermal și subcutanat de-a lungul inciziei propuse. După prelucrarea pielii gâtului cu un antiseptic, se face o incizie la nivelul pielii și a țesutului subcutanat. Mușchii drepți ai gâtului sunt separați prost în linia mediană. Fascia gâtului este disecată în straturi. Istmul glandei tiroide se deplasează în sus sau în jos sau este pre-ligat și intersectat. 1-2 inele traheale sunt disecate, rana este diluată cu un diluator Trusso traheal și se introduce un tub de traheostomie. După hemostaza finală, marginile plăgii pielii se suturează, canula se fixează cu împletitura de tifon, se aplică un pansament aseptic în jurul gâtului (figura 3).

Figura 3 - Fixarea canulei pe partea din față a gâtului cu împletitură

4. COMPLICAȚIILE TRACHEOSTOSTOMIE

· Sângerarea venoasă minoră (mai mică de 30 ml) este oprită prin apăsarea plăgii chirurgicale, electrocoagulare, suturi suplimentare pe zona sângerării;

Atunci când efectuați stații totale percutanate însoțite de sângerare mai intensă din cauza deteriorării arterelor mici, operația este finalizată printr-o metodă chirurgicală deschisă.

2. Dacă manșeta tubului endotraheal este deteriorată, volumul mareei este crescut, poziția tubului în sine este reglată.

3. Instalarea paratraheală a tubului de traheostomie în afara lumenului traheei.

Pentru a evita consecințele teribile ale acestei complicații, se recomandă:

· Controlați în toate etapele operației în timpul inspirației hardware fluxul amestecului respirator printr-un ac de puncție sau stomac format;

· Cu o ventilație mecanică ineficientă prin tubul de traheostomie, se reia ventilația prin tubul endotraheal;

· Control bronhoscopic în toate cazurile complexe.

4. Leziunea esofagului.

II. Complicații postoperatorii:

1. Ulcerații sub presiune ale traheei și sângerări rezultate din presiunea prelungită a canulei de traheostomie.

2. Pneumotorax și emfizem al mediastinului (ruperea pleurei mediastinale a plămânului, ruperea alveolelor sau a bronhiolelor mici, ruperea pleurei viscerale a plămânului).

3. Emfizem subcutanat. Se poate dezvolta atunci când aerul respirat sau aerul intră sub expiratie sub pielea gâtului, cu fixarea insuficientă a tubului de traheostomie, cu închiderea strânsă a plăgii, cu selecția incorectă a diametrului tubului.

4. Fistulele traheoesofagiene.

5. Stenoza superioară a traheei. Se dezvoltă dacă traheostomia este efectuată între cartilajul cricoid și primul inel al traheei..

5. ALEGEREA TUBULUI TRACHEOSTOMIC

Procedura de traheostomie este destul de traumatică, cu un procent mare de complicații atât în ​​timpul implementării sale, cât și în perioada postoperatorie. Alegerea corectă a unui tub de traheostomie este un punct foarte important. Au fost propuse peste 30 de tipuri de traheoconule: tuburi metalice în stil vechi, tuburi din teflon din plastic și tuburi din plastic elastic cu manșete gonflabile (figura 4).

Canulele de traheostomie, constând din tuburile exterioare și interioare, sunt răspândite. Tubul de traheostomie este format dintr-un corp principal, o inserție și un mânec cu balamale pentru suporturi, cu care este atașat la gât. Tubul interior este fixat pe mânecă cu un blocaj special, care îl împiedică să zboare la tuse. Cu toate acestea, aceste tuburi metalice și din plastic au același diametru și unghiul de îndoire în întregime, care nu corespund complet diametrului traheei. Trebuie amintit că diametrul canulei nu trebuie să depășească 2/3 din diametrul lumenului traheei. Este recomandat nou-născuților să intre în cabina nr. 000 (4,5 mm), până la primul an de viață al copilului - nr 000 (5,0 mm), de la vârsta de 1 an la 3 ani - nr. 00 (5,5 mm) ), de la 4 la 7 ani - nr 0 (6,5–7 mm), de la 8 la 12 ani - nr 2 (8 mm), de la 13 și mai mari nr. 3 și 4 (9 și 10 mm). Pacienții adulți, în funcție de sex și mărimea traheei, trebuie să utilizeze traheocanula nr. 4-7.

Figura 4 - Principalele tipuri de tuburi de traheostomie

O nouă generație de tuburi de traheostomie (compania SIMS Portex) a fost dezvoltată ținând cont atât de anatomia traheei, cât și de caracteristicile procedurii de traheostomie, din momentul punerii în aplicare a acesteia până la îngrijirea periodică a pacientului în perioada postoperatorie și în stadiul de transport al canulei. Unghiul anatomic al acestor tuburi de traheostomie este de 105 °. Îndoirea anatomică vă permite să reduceți la minimum riscul de complicații asociate cu iritațiile cauzate de atingerea vârfului tubului peretelui traheal. În plus, tuburile sunt echipate cu o manșetă de joasă presiune pentru a asigura etanșeitatea căilor respiratorii. Selecția se efectuează folosind tabele speciale.

Asistenta trebuie să conștientizeze principalele tipuri de tuburi de traheostomie, să le poată asambla și dezasambla pentru prelucrare și sterilizare și să introducă și îndepărta repede și îndepărtat cască direct pe pacient..

6. ADMINISTRAREA PACIENILOR CU TRACHEOSTOSTOMA

ÎN PERIOADA POST-OPERAȚIONALĂ

Grija pentru un pacient cu traheostomie constă într-un control strict al respirației. Tubul de traheostomie poate fi înfundat cu cruste purulente sau de sânge, spută groasă, care necesită ajutor imediat din partea unei surori. Pentru a face acest lucru, sora trebuie să scoată căptușeala și să se asigure că, fără ea, pacientul respiră liber prin tubul principal; dacă acest lucru nu se întâmplă, este necesar să se schimbe tubul de traheostomie, care este efectuat, de regulă, de către un medic, dar în situații de urgență și de către o asistentă medicală. În primele zile după operație, este necesară o îngrijire atentă, inclusiv un set de măsuri:

1. Drenajul postural (evacuarea sputei se îmbunătățește).

2. Întoarcerea frecventă a pacienților în pat (prevenirea plăgilor sub presiune, congestie în plămâni).

3. Curățarea regulată a încăperilor în care se află pacientul (prevenirea complicațiilor infecțioase).

4. Asigurarea hidratării ridicate a pacientului (regim suficient de apă, volumul necesar de terapie perfuzabilă). Hidratarea ridicată în timpul traheostomiei este o metodă eficientă de prevenire și depășire a uscăciunii traheei și bronhiilor, prevenind formarea unei secreții groase și vâscoase în ele. Hidratarea aerului și a mucoasei traheale inhalate prin traheostom (utilizarea inhalatoarelor, atârnarea unui prosop umezit de tifon în fața deschiderii tubului, introducând 1-2 ml dintr-o soluție de bicarbonat de sodiu 4% în traheostomie).

5. Salubrizarea traheei. Este fabricat în mănuși de unică folosință cu catetere speciale, deoarece mucusul se acumulează în tractul respirator superior, dar de cel puțin 8 ori pe zi. Înainte de fiecare aspirație a secreției din trahee, este recomandat să turnați 10-15 ml soluție salină fiziologică în traheostomie. Cateterul este ținut cât mai adânc, apoi este îndepărtat încet! Durata fiecărei aspirații nu trebuie să depășească 10-15 secunde. Îl puteți repeta de 5-6 ori. Când aspirăm un secret de la bronșul drept, capul este întors pe partea stângă, din bronșul stâng spre dreapta. În timpul aspirației, este necesar să se excludă aspirația cateterului la mucoasa traheei și bronhiilor, deoarece aceasta dăunează membranei mucoase, care provoacă sângerare, crește riscul de complicații infecțioase și dezvoltarea cicatricilor. Cateterele sunt clătite, supuse unui tratament antiseptic și sterilizării. După fiecare aspirație, este recomandabil să injectați 1-2 ml de antiseptic în traheostomie (soluție de furatsilină, clorhexidină, dioxidină etc.).

6. Curățarea periodică a tubului interior al canulei de traheostomie a crustelor uscate, spălarea, sterilizarea, uscarea, tratarea tubului cu parafină lichidă sterilă sau ulei de cătină (de 2-3 ori pe zi pentru canule metalice, de 1-2 ori pe zi pentru canule de plastic). Pentru aceasta, tubul interior este îndepărtat, curățat cu o sondă curbă elastică cu vată înșurubată la capăt. Tubul curat este dezinfectat și introdus din nou în exterior.

7. Tratamentul pielii din jurul canulei de traheostomie. Punând sub scutul canulei un pansament steril de tifon, așa-numitele „chiloți” - mai multe șervețele de 12–13 cm × 15 cm dimensiuni împăturite și tăiate aproximativ 1/2 lungime pe o parte, care se schimbă pe măsură ce devin murdare, ungând pielea din jurul canulei cu vaselină, unguente și paste care conțin oxid de zinc (unguent de zinc, betadină, povidonă-iod, levomekol).

8. Tubul exterior este de obicei schimbat la o săptămână după operație. Pentru a face acest lucru, pregătiți penseta, un dilatator de traheostomie și un tub de traheostomie de dimensiuni similare.

Caracteristici ale îngrijirii, dacă pacientul are un tub cu manșetă gonflabilă și respirația este menținută folosind un ventilator (figura 5) într-o unitate de terapie intensivă:

1. Sanitare traheale cu catetere sterile de unică folosință, cu înmuiere prealabilă a crustelor cu o soluție sterilă de clorură de sodiu.

2. Îngrijirea zilnică a rănilor cu un pansament steril.

3. Prevenirea plăgilor sub presiune a traheei din manșetă și controlul presiunii din ea: dezumflarea zilnică și umflarea manșetei timp de 5-10 minute de 5-6 ori pe zi.

4. Îndepărtarea regulată a secrețiilor infectate din spațiul manșetei prin cavitatea bucală (prevenirea microaspirației și dezvoltarea pneumoniei asociate ventilatorului).

5. Schimbarea tubului de traheostomie după 7 zile.

6. Schimbarea unui tub cu un singur lumen în lumen dublu după stabilirea unei respirații adecvate independente.

Figura 5 - Aspectul unui pacient cu ventilație mecanică

prin tubul de traheostomie

7. COMPLICAȚII DE ÎNGRIJIRE

1. Pericolul dezvoltării atelectaziei și pneumoniei cu lichefiere insuficientă eficientă și eliminarea mucusului din arborele traheobronchial.

2. Blocarea parțială sau completă a tubului de traheostomie cu mucus îngroșat, ceea ce poate duce la asfixiere.

3. Pericolul hipoxiei acute în timpul aspirației prin aspirație puternică.

4. Sângerare în timpul manipulărilor dure în timpul toaletei traheei.

5. Ulcerații sub presiune ale traheei în cazul selectării necorespunzătoare a dimensiunii tubului sau în absența controlului asupra stării manșetei gonflabile.

6. În prima zi după operație, unul dintre momentele dificile este prolapsul tubului din stomă cu o tuse puternică, care este asociată cu o încovoiere slabă a tubului. Trebuie să aveți întotdeauna la dispoziție tot ceea ce aveți nevoie pentru a reintroduce tubul: un tub de rezervă, expansor pentru trahee, foarfece, pensetă, cârlige. Dacă sora nu poate introduce tubul de traheostomie la locul său la prima încercare, este necesar să introduceți diluatorul Trusso sau oglinda nazală a lui Killian în gaura plăgii înainte de sosirea medicului, în cazuri extreme - pensete și dizolva maxilarele..

Problema decanulării în fiecare caz este decisă și efectuată numai de către medic. Decanularea urâtă necesită deseori reintroducerea canulei. Procedura se realizează într-un spital.

Condiții care permit eliminarea traheostomiei:

· Lipsa conștiinței pacientului;

· Abilitatea pacientului de a se servi singur;

· Capacitatea pacientului de a mișca activ, fără oboseală rapidă în același timp;

· Abilitatea pacientului de a lua alimente pe cale orală;

· Schimb efectiv de gaze în plămâni;

· Lipsa acumulării rapide în trahee și tuburile bronșice ale sputei;

Lipsa traheobronchitei și pneumoniei;

· Restaurarea completă a reflexelor faringiene și laringiene;

· Capacitatea pacientului de a tuse energic;

· Absența bolnavului de tulburări severe care pot pune viața în pericol, precum și amenințarea dezvoltării acestuia (afecțiuni hemodinamice, sângerare, anemie profundă, cachexia, insuficiență hepatică și renală).

Puteți efectua o îndepărtare a eprubetelor și închide temporar stoma pentru a evalua calitatea respirației prin căile respiratorii naturale. În caz de îndoială, trebuie efectuat controlul fibrobroncoscopic. În cazurile în care severitatea stării pacientului creează un risc de decanulare simultană, în absența tulburărilor de înghițire, este instalată o canulă Bizalsky, iar pacientul este adaptat pentru a relua respirația pe căile respiratorii naturale. După aceea, se efectuează decanularea în siguranță. Pacientul este monitorizat timp de 2 zile.

9. METODA DE ÎNUTĂRIRE A TRACHEOSTOMA

1. Pacientul este așezat pe spate cu capul plecat.

2. Se realizează o toaletă completă a copacului traheobronchial.

3. Dacă există o manșetă pe canulă, aerul este eliberat din ea.

5. Canula de traheostomie este îndepărtată cu atenție (figura 6).

6. Marginile traheostomiei sunt tratate cu un antiseptic.

7. Aplicați un pansament aseptic și reuniți o bandă de bandă adezivă.

Dacă pacientul a folosit tubul de traheostomie pentru o lungă perioadă de timp sau marginile plăgii sunt prea mari, atunci în aceste cazuri se apelează la închiderea chirurgicală a traheostomiei (excizia marginilor plăgii, suturarea).

Figura 6 - Traheostomie (vedere după eliminarea canulei)

1. Avrapov, D. A. Traheostomia ca metodă terapeutică pentru afecțiuni de urgență /. - M.: Medicină, 1998. - S. 26-30.

2. Gapanovici, V. Ya. Ambulanță pentru stenoza laringelui. Traheotomie (tipică și atipică). - Minsk, 2003. - 20 s.

3. Milich, M. Century.Ingrijirea specială a pacienților: manual. indemnizație /,. - M., 1983. - S. 217–220.

4. Petryakov, V. A. Otorinolaringologie. - Minsk, 2008. - S. 139–144.

5. Sukhorukov, V. P. Traheostomie - tehnologii moderne (indicații, tehnică, complicații, îngrijire, comentarii) / // Traheostomie - tehnologii moderne [Resursă electronică]: colecție de publicații. - Electronul. Dan. și prog (475 Mb). - M., 2000. - 1 electron. opta. disc (CD - ROM): sunet, culoare.

6. Tatchikhin, VV Cancerul laringelui, faringelui, rădăcina limbii /,. - Gomel: Universitatea minieră de stat, 2008.-- 224 s.

7. Feigin, G. A. Ce trebuie să știți despre o traheostomie /,,. - Frunze: Kârgâzstan, 1999. - S. 6–10.63–67.

8. Traheostomie la pacienți neurochirurgici (indicații pentru chirurgie, tehnică de traheostomie, îngrijire) / [și altele] // Traheostomie - tehnologii moderne [Resursă electronică]: colecție de publicații. - Electronul. Dan. și prog (475 Mb). - M., 2004. - 1 electron. opta. disc (CD - ROM): sunet, culoare.

9. Zgură, I. D. Traheostomie în practica unui medic ORL /, E. P. Medvedev, // Probleme reale ale medicamentului: Sat. științific Artă. Reprezentant. științifico-practice conf. și a 16-a sesiune finală a Universității Medicale de Stat. - Gomel, 2007. - T. 4, partea 7. - S. 15-17.

Zgură Irina Dmitrievna

Ermolin Sergey Vladimirovich

Redko Dmitry Dmitrievich

TRACHEOSTOMIE: INDICAȚII, TEHNICĂ, COMPLICAȚII,

ÎNGRIJIRE ÎN PERIOADA POSTOPERATIVĂ

pentru studenții a 4-6 cursuri ale Facultății de Medicină,

Facultatea de pregătire a specialiștilor pentru țările străine ale universităților de medicină,

stagiari și profesori

Semnat pentru tipărire 12.06.2012.

Format 60 ´ 841/16. Hârtie compensată 65 g / m2. Headset Times.

Conv. cuptor L 0,93. Editura L 1.02. Circulatie 90 exemplare. Ordinul 172.

Editura și tipărire

Gomel State Medical University